ECG et Arrythmie: quelques perles à retenir

Continuant sur la lancée du FOAM, et la dernière conférence d’Essentials of Emergency Medicine, voici deux perles cardiaques par Amal Mattu, du très fameux ecgweekly blog. Enjoy !


  1. L’importance de l’onde T en V1

Plusieurs électrophysiologistes professionnel et/ou passionnés mentionne l’importance de l’onde T en V1 (Marriott et al, Weyn et al, Manno et al, Stankovic et al, Höggeman et al, etc.) et ce depuis les années 1960, et c’est un point sur lequel Amal Mattu se penche. En effet, possiblement de variante normale, l’onde T « positive » en V1 peut être un signe d’une ischémie débutante. D’apparence inversé ou encore aplatie, l’apparition d’une nouvelle onde T positive en V1 qui est d’amplitude plus grande qu’en V6 doit être considéré comme étant signe d’une ischémie aigue (hyperacuité). A tel point qu’un terme à été développé pour décrire ce phénomène électrophysiologique : le NTTV1, ou encore New Tall-Tented T-wave in V1.

Le diagnostic différentiel de ce signe, par ordre de priorité, est :

  • L’ischémie du myocarde
  • Une hypertrophie ventriculaire gauche
  • Un BBG
  • Une malposition/inversion des électrodes
  • Une variante normale chez les jeunes athlètes (conduction du ventricule gauche élevée)

D’après Manno et al., la présence d’une NTTV1 est néanmoins ischémique jusqu’à prouver contraire, avec 84.4% d’une série de 218 patients démontrant une coronaropathie sévère (sténose a >75%) a l’angiographie en urgence suivant l’apparition d’une NTTV1 (>0.15mV pour l’étude). La prédominance serait pour la circonflexe gauche (44%) si montronculaire et la circonflexe gauche et coronaire droite (69%) si deux vaisseaux sont affectés.

  1. Tachycardie régulière a QRS très large : hands off the drugs!

Le deuxième message de cette présentation relate aux tachycardies régulières a QRS très large, soit plus de 200ms. D’après l’ACLS, ce rythme mauvais qui peut entrainer des conséquences désastreuses doit être traiter par Amiodarone (Lidocaïne ou encore Procainamide, une préférence personnelle). Mais voilà, manque de chance, vous débutez ce traitement, et voilà que votre patient se bradycardise, part en asystolie, puis en ACR… que s’est-il passé ?

Surnommé RRWCT (ou Regular Really Wide Complex Tachycardia), ce type d’arythmie n’est en réalité pas une arythmie mais une conséquence d’un trouble toxique ou métabolique, et ne devrait pas être interprétée comme une TV. Et des lors, le fait de donner un antiarrythmique comme l’Amiodarone (qui fonctionne au niveau des canaux sodiques (classe I), récepteurs beta (classe II), canaux potassiques (classe III) et encore au niveau des canaux calciques (classe IV)) aura pour conséquence de péjorer le problème sous-jacent et résultera très probablement en ACR. Amal Mattu recommande des lors d’essayer en premier lieu un traitement par Calcium et/ou Bicarbonate face à un RRWCT. Au pire des cas, le patient en ressortira avec des os plus fort et un effet alcalisant transitoire (ca. 15 min). Et si le diagnostic s’avère être une TV, peu de temps sera perdu (les ondes QRS devraient se modifier en quelques minutes) et vous pourrez alors repasser à votre antiarythmique standard, ou mieux: l’électricité, qui est le seul traitement d’évidence I dans ce type d’arythmie (Amiodarone IIb, Procainamide IIa).

A bon entendeur !


Bibliographie

Marriott’s Practical Electrocardiography. Actuellement: 9e edition (1994)

Weyn AS, Marriott HJ: The T-V1 taller than T-V6 pattern. Its potential value in the early recognition of myocardial disease. Am J Cardiol 1962;10:764-6

Manno BV, et al. Significance of the Upright T wave in precordial lead V1 in adults with coronary artery disease. JACC 1983;1(5):1213-1215.
Stankovic I, et al.  Upright T-wave in precordial lead V1 indicates the presence of significant coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography with otherwise unremarkable electrocardiogram.  Herz November 21 2012; 37(7):756-761.
Högemann A, Nordmeyer P.Upright T-wave in V1 as predictor of significant coronary artery disease. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Jan;138(1-2):28-30.
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