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AESP: vers un nouvel algorithme et une modification de la pharmacologie?

Merci à nos confrères de AdelaideEmergencyPhysicians, ainsi qu’à Anthon Helm, Jordan Chelkin, et Rory Spiegel pour leurs avis et leurs analyses. Illustration: Bartolomeo Eustachi (ca. 1510 – ✝ 1574) (extrait de « Tabulae anatomicae »).


Vers un nouvel algorithme ?

Les 5H et 5T (ou 6H/6T selon votre version de l’ACLS) font monnaie courante dans notre mémoire lors d’un ACR. Souvent même, l’on se tourmente à les réciter après avoir fait en sorte de débuter une réanimation organisée et que l’automatisme du leadership s’est mis en place. Mais sommes-nous réellement des robots – et ces deux lettres résument-elles si fréquemment les causes principales pour tous les rythmes?

Une équipe de nos collègues australien (AdelaideEmergencyPhysicians) s’est penché sur la question, reléguant le fait que l’hypoxie, l’hypokaliémie, ou encore l’hypoglycémie sont de rares causes d’AESP. D’après une revue de la littérature par Desbiens et al, l’étiologie principale de l’AESP peut être catégorisée en trois groupe :

  1. Hypovolémie
  2. Dysfonction cardiaque
  3. Obstruction : EP, Tamponnade ou Pneumothorax sous tension.

Dés lors, les H/T ne correspondent plus à une stratégie focalisée mais perdent en spécificité au profit d’une généralisation non-justifiée. Se basant sur de multiples analyses d’études (Paradis et al, Bergum et al), ainsi que sur une stratégie de prise en charge proposée par Littman et al. en 2014, l’équipe d’Adelaïde a résumé le tout en un diagramme ingénieux, qui reprend/propose de combiner l’ECG avec l’ultrason afin de déterminer l’étiologie de l’AESP.

 

littman_pea_algorithm.png

 

Nota Bene : La traumatologie, l’hypotension ou les toxines ne sont pas inclus car considéré etiologie facilement décelable (les toxines, telle les B-bloquants, la Digoxine ou encore les Anticalciques présentent généralement avec un prodrome d’hypotension, de bradycardie ou encore de BAV avant l’AESP).

 

Danger : Adrénaline (ou : tous les ACR ne sont pas les mêmes).

Admettons que vous êtes donc face à une AESP et que vous suivez le protocole ci-dessus mais que la cause vous échappe encore. Guignant votre US, vous notez un myocarde hyperdynamique. L’infirmière vous demande alors : « Docteur, nous avons déjà donné 2 mg d’adrénaline, et on arrive à 2 min : encore 1mg d’Adrénaline? ». Cela vous parait-il logique ?

Au lieu de directement redonner 1mg d’Adrénaline en suivant à l’aveugle un algorithme prédéfini, pourquoi ne pas plutôt réfléchir à la pharmacologie pan-alpha/pan-beta de votre drogue de choix (pour une très bonne revue sur l’adrénaline, voir le papier de Robert Attaran et Gordon Ewy)? Une possibilité de thérapie dans un cœur déjà très stressé est de titrer le dosage d’adrénaline à la TAM (ou plutôt la TA diastolique –  viser >35mmHg), et une recommandation est de diluer de l’adrénaline pour obtenir un perfuseur avec 10ug/ml et débuter le débit entre 5-20ug/min. Titrer avec la TA diastolique, comme décrit ci-dessus, requiert un cathéter artériel mais peut être très utile (un cath. art. devrait déjà être dans votre set REA si ce n’est pas le cas !). A noter, selon Neumar et al (dans Circulation 2010), si la TA diastolique est <20mmHg, il faut considérer augmenter les compressions et/ou les vasopresseurs (! Adrénaline).

Je vous recommande d’aller faire un tour sur EMCrit et de lire les commentaires de Scott Weingart a ce propos – toujours très intéressant et source de nombreux débats.


Bibliographie

Desbiens NA. Simplifying the diagnosis and management of pulseless electrical activity in adults: a qualitative review. Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):391-6

Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, Rivers EP, Feingold M, Nowak RM. Aortic pressure during human cardiac arrest. Identification of pseudo-electromechanical dissociation. Chest. 1992;101(1):123-8

Bergum et al. ECG patterns in early pulseless electrical activity–associations with aetiology and survival of in-hospital cardiac arrest.Published online April 3oth 2016

Littmann L, Bustin DJ, Haley MW. A simplified and structured teaching tool for the evaluation and management of pulseless electrical activity. Med Princ Pract. 2014;23(1):1-6.

Attaran RR, Ewy GA. Epinephrine in resucitation: cure or curse? Future Cardiol. 2010; 6(4): 473-482

Neumar et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122[suppl 3]:S729-S767.

Scott Weingart. Podcast 191 – Cardiac Arrest Update. EMCrit Blog. https://emcrit.org/podcasts/cardiac-arrest-update/

Scott Weingart. EMCrit Podcast 130 – Hemodynamic-Directed Dosing of Epinephrine for Cardiac Arrest. EMCrit Blog. https://emcrit.org/podcasts/hemodynamic-directed-dosing-epinephrine/

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