#FOAMed

Fibrillation Ventriculaire réfractaire: mise-a-jour et discussion

Remerciements a Anthon Helman et Jordan Chenkin pour l’inspiration. Illustrations: Wendy Etter et Anatomy & Physiology by Open Stax.


Figure de proue dans le monde de la médecine d’Urgence au Canada, North York General’s Emergency Medicine Update Conference à récemment clôturée, et parmi les nombreuses présentations intéressantes, celle de Jordan Chenkin a retenu notre attention. Ci-dessous, nous tentons un resume rapide avec les points importants. Certains sont connus, et servent de rappel, lors de la prise en charge d’une FV réfractaire.

 

Minimiser les pauses

Sheldon Cheskes, le « guru des pauses de compression » lors de RCP (Réanimation Cardiopulmonaire), a publié plusieurs études permettant de mettre en évidence un effet délétère des pauses de massage cardiaque (« compressions » lors de la RCP (voir bibliographie). Moins de 20s (cumulatif) de pauses entre deux chocs et <10s de pause avant la défibrillation sont associes à une nette amélioration de survie (et retour à domicile/sortie de l’hôpital) en comparatif a des pauses de >40s et >20s respectivement. 20 secondes de pauses peuvent paraitre long mais en réalité ceci est bien plus fréquents qu’espéré…

« Stopper les compressions lors de RCP seulement pour déterminer si rythme défibrillable et pour déferler »

Quelques suggestions pour réduire les pauses :

  • Mettre le défibrillateur en charge pendant le massage cardiaque
  • Compter avant de défibriller : le leader compte les 10 dernières compressions : après un « clear », défibrillation après la 10e compressions, et reprise immédiate de la RCP
  • Utiliser un monitorage permettant une analyse de rythme pendant la RCP (un exemple, si disponible – N.B. aucun conflit d’intérêt à déclarer)

Double défibrillation 

Plus connu sous le nom de « dual shock therapy », n’est pas une idée nouvelle, et après avoir été initialement mis de cote en 1989, commence à reprendre le devant de la scène #FOAMed grâce a de récentes études. Le principe est le suivant : en cas de FV réfractaire, un deuxième set de patch est place en parallèle sur le patient, et la personne en charge de défibriller charge et dechoc les deux défibrillateurs en même temps (si possible, sinon délai minimal en secondes). Le principe étant de dépolariser le maximum de myocarde afin de permettre une resynchronisation (Physiologie : l’hyperstimulation sympathique, présente dans la FV est potentialisée par l’utilisation d’adrénaline, préconise une défibrillation permettant la dépolarisation >90% du myocarde afin de permettre une resynchronisation).

« En cas de FV réfractaire, penser à une thérapie « dual shock »

Malgré l’absence de recommandations claire (et pour l’instant peu d’études irréfutables), nous recommandons l’utilisation de la double fibrillation lorsque la FV est réfractaire au traitement standard.

Ci-dessous, une vidéo de nos collègues de EM:RAP illustrant la procédure

Réduire l’adrénaline après 3 doses

L’hyperstimulation sympathique, secondaire a une hypercatecholaminémie, présente dans la FV, est potentialisée par l’utilisation répétée d’adrénaline. Plusieurs experts recommandent des lors une réduction du dosage d’adrénaline dés 3mg. Cet argument répond à une logique physiologique indéniable : l’étiologie principale de la FV est l’ischémie du myocarde. En outre, l’adrénaline vasoconstricte les coronaires, mais également l’oxygénation tissulaire (générale), la perfusion cérébrale et péjore le status neurologique chez les survivants.

« L’adrénaline a haute dose peut être péjorative, même en RCP »

De plus, rappelons-le, aucun des médicaments utilise lors de la RCP n’a été démontré comme améliorant la survie et sortie de l’hôpital.

 

Bloquer l’hypercatecholaminémie avec l’Esmolol

Le cercle vicieux de l’hyperstimulation sympathique, en réponse a l’hypercatecholaminémie lors de la FV, est renforcé par le fait que le myocarde endommage est plus sensible au tonus sympathique. Rappelons-nous qu’aucun médicament utilisé lors de la RCP n’est associe à une amélioration du taux de survie et sortie de l’hôpital. Jusqu’à l’Esmolol. Bloquant la sensibilité au tonus sympathique des cellules myocardiques, l’Esmolol commence à montrer un réel potentiel lors de FV réfractaire. Une récente petite étude montre même un taux de ROSC double dans ce contexte, avec une augmentation de la survie et décharge de l’hôpital avec un bon status neurologique de 11% a 50%.

« L’Esmolol est pour l’instant le seul médicament utilisé en RCP ayant montré un bénéfice pour le devenir du patient »

La dose indiquée est de 0.5mg/kg en bolus suivi d’une infusion a 50ug/kg/min.

De plus amples études sont nécessaire, mais cela promet une revue du traitement de la FV dans les prochaines années.

Optimiser la détection d’un ROSC

Premièrement, il est important de rappeler qu’un contrôle de pouls n’est indiqué que si un rythme organise est démontré au monitorage. Le problème est que la détection d’un pouls est souvent problématique et peut varier entre collègues (qui n’a jamais été dans une situation ou « j’ai un pouls ; pas moi” ?). Une étude a même démontré cette faible spécificité avec une précision de 78%. Et même si un pouls est detecte, la perfusion d’organes vitaux n’est pas assurée (réf. TAM).

« La détection d’un pouls n’est en aucun cas précise »

Deux suggestions pour améliorer la détection du ROSC :

  • Utilisation de l’ultrason avec enregistrement/boucle permet de a) détecter une pulsatilité de la carotide (sonde US sur la carotide en fin de cycle de massage pour permettre de minimiser les pauses et déterminer le rythme sur le moniteur, cible : fait simultanément en 5s) et b) déterminer un mouvement cardiaque en alternance (particulièrement utile en PEA et ACR traumatique)
  • Ne pas s’arrêter du tout pour vérifier le rythme, en utilisant l’ETCO2 (>12, massage adéquat ; ROSC >30), un cathéter artériel si en place (Diastolique >35mmHg), ou la SpO2 (courbe sinusale d’ampleur/forme persistante)

 


Bibliographie

Helman A, Chenkin J. Episode 96 Beyond ACLS Cardiac Arrest – Live from EMU Conference 2017. https://emergencymedicinecases.com/beyond-acls-cardiac-arrest/

Cheskes S, Schmicker RH, et al. Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest. Circulation. 2011 Jul 5;124(1):58-66.

Cheskes S, Schmicker RH, Verbeek PR, et al. The impact of peri-shock pause on survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest during the Resuscitation Outcomes Consortium PRIMED trial. Resuscitation. 2014;85(3):336-42

Boehm K, Keyes D, Mader L, Moccia J. First Report of Survival in Refractory Ventricular Fibrillation After Dual-Axis Defibrillation and Esmolol Administration. West J Emerg Med. 2016;17(6):762-765.

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Scott Weingart. EMCrit Podcast 130 – Hemodynamic-Directed Dosing of Epinephrine for Cardiac Arrest. EMCrit Blog. Published on August 10, 2014. Available at [https://emcrit.org/podcasts/hemodynamic-directed-dosing-epinephrine/

 

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Une réflexion sur “Fibrillation Ventriculaire réfractaire: mise-a-jour et discussion

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