Investigations des Cephalees – rappels d’Urgentiste


Un grand merci Dr. A Pickens et EMin5.com pour nous avoir donner l’idee, ainsi qu’au Dr. T Sinclair (1864 – 1937 ✝) pour l’illustration


 

Jeune Urgentiste ou médecin avéré avec un sac à dos plein d’expérience, te voilà de nouveau face un(e) patient(e) présentant des céphalées. A première vue, il ne s’agit probablement pas grand-chose, mais ton sens avéré de clinicien te remet en question : et si cette fois-ci, il y avait vraiment quelque chose. Ci-dessous, nous regroupons un résumé diagnostique des migraines afin de pouvoir laisser rentrer un patient à domicile en sureté (relative).

Présentation

L’époque de « la pire migraine de ma vie » est finie, nous sommes désormais face à une population polymorbide ou plus précisément encore, avec un seuil de douleurs diminue (pensez « je vais aux Urgences pour des diarrhées »). Loin d’une critique de nos patients, ceci est plutôt un « wake-up » call pour nous médecins. Les questions « textbook » et le dogme de la migraine la plus intense ne sont plus d’actualité, et il désormais de votre devoir de poser des questions plus spécifique – l’hémorragie subarachnoïdienne devient dès lors « migraine d’apparition soudaine, avec intensité maximale dès le début de la migraine ».

Lors d’une prise en charge de ces patients, un outil intéressant à utiliser est de se poser la question suivante : chez ce patient, quel diagnostique me-dois-je de ne pas manquer? De plus, un patient présentant régulièrement aux urgences peut potentiellement aujourd’hui présenter avec une pathologie grave, différente ou similaire de son problème récurrent (lors d’un poste précèdent, nous avions une patiente qui présentait au min 2x par semaine: à chaque fois, les infirmières roulaient des yeux, certains médecins allaient même lui préparer son café « sans lait, 2 sucres » et lui donnaient sans l’examiner en urgence – après sa 45e consultation pour les mêmes symptômes, l’habitude s’est installée: elle a été mis dans un brancard dans le coin, sauf que cette fois-ci, 20 min après avoir reçu son café noir avec 2 sucre, elle a été retrouvée morte – d’un anévrysme qui avait rupturé…).

Une dernière chose : des céphalées, s’est automatiquement un examen neurologique, avec nerfs crâniens, cerebellum avec fond d’œil (pas d’excuse, vous êtes médecin – si vous ne le faites pas, qui le fera ?).

 

Associations et Diagnostique

Diagnostique Anamnèse Investigations Traitement
HSA Apparition soudaine

Intensité maximale dès le début

CT natif puis PL Consult Neurochir

Contrôle de la TA (<180 syst.)

Ventriculostomie

Trauma Signe de trauma

Signe d’abus

CT natif Consult Neurochir

Si abus, services sociaux

Méningite Meningisme, diplopie

Fièvre

Immunosupprimés

CT natif puis PL Antibiotiques, Antiviraux, Stéroïdes, Isolation, Prophylaxie secondaire
Artérite Temporale (GCA, Horton) Claudication mâchoire iso latérale

Nodularité/Sensibilité A temporale

Symptômes visuels isolatéraux

VS, Biopsie Stéroïdes
Intoxication CO Symptômes chez cohabitant

Etat grippal pire au réveil

Exposition (poêle..)

Gazométrie Artérielle avec CO Oxygène

Si symptômes neurologiques, cardiovasculaire, ou CO>10%, ad Hyperbare

Glaucome aigu a angle ferme Douleur oculaire

Rougeur oculaire

Pupille fixe (non réactive)

Cornée et ou vision floue

Pression intraoculaire

Consultation ophtalmologique

Antalgie locale Stéroïdes

Consultation ophtalmique

Dissection artère cérébrale Douleur soudaine (comme SAH) mais avec douleur faciale (A carotide) ou cou (A vertébrale)

Déficit nerf(s) crânien(s)

Angiographie

IRM/ARM

Consult

Neurochir

Anticoagulation si OP contre-indiquée

Thrombose des sinus veineux cérébral/dura Coagulopathie (grossesse, cancer, contraceptif..)

Infection (cran-/cou)

Proptose/diplopie (sinus caverneux)

Voie centrale jugulaire

VRM (phase Veineuse) Consult Neurochir

Anticoagulation

Lésion intracérébrale Progressif

Intensité maximale au réveil ou tête en bas

Apparition après 50 ans

CT +/- contraste (débattu, nous préconisons injecté) Consult Neurochir

Diminution de la PIC

Agent oncologiques, stéroïdes, radiologie interventionnelle, antibiotiques

Infarctus du cerebellum Céphalées avec vertiges

Signes cerebellaire

Déficit nerf(s) crânien(s)

CT avec Contraste Consult neurochir/neuro
Pseudotumeur cerebri (Hypertension Intracrânienne Bénigne) Jeune, femme, obese

Intensité maximale au réveil ou tête en bas

Papilloedeme

Palsie du NC VI (rectus Latéral)

PL et pression d’ouverture Consult Neuro

Drainage LCR

Pré-éclampsie 20 SA – 4 semaines post-partum

HTA (TAsyst>140)

Oedèmes MI

FSC, Tests hépatiques, Coag, Protéinurie, Créa Consultation Obs.

Magnésium

Labetolol

 

Et ne pas oublier le plus important de tous: l’AVC, qui peut mimiquer à peu près tout au-dessus, et qui nécessitera une imagerie, si possible un IRM a séquence « Stroke ». D’ici à ce que nos centres soient tous équipés, vive le CT injecté!

 

Bibliographie

Swadron SP, Pitfalls in the Management of Headache in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 127–147.

Pickens A. Approach to: Headaches. https://emin5.com/2017/02/22/approach-to-headaches/

Publicités

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s